2026학년도 인천만수북초등학교
초등돌봄교실 안전 귀가지도 자원 봉사자 모집 공고

결 격 사 유

1. 「아동복지법」에 따라 아동학대관련 범죄로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정되고, 그 확정된 때부터 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 10년이 경과하지 아니한 자

2.「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조에서 규정하고 있는 아동․청소년 관련 교육기관 등에의 취업(사실상 노무 제공)제한 대상자

3. 기타 교육기관 봉사활동 수행에 부적합하다고 판단되는 자

학생돌봄인력 신청서

  모집분야 :초등돌봄교실 안전귀가 지원 자원봉사자※접수번호:

성 명

한 글

한 자

사진

(3×4cm)

생년월일

주 소

우편번호

주 소

전 화

자 택

HP

E-mail

경 력

근 무 기 간

근무기관명

담당업무

비고

  . . ~ . .

  . . ~ . .

소지 자격증

①

②

③

타기관

봉사활동

봉사활동 기간

봉사활동 기관명

봉사활동 종류

비 고

  . . ~ , .

  . . ~ . .

자기소개 : 자원봉사자로서의 각오와 활동 계획등을 자유롭게 기술

위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

                                            2026년  월 일

                                          작성자 : (서명)

인천만수북초등학교장 귀하

확 인 서

  본인은 학생돌봄인력으로 위촉(채용)됨에 있어, 학생돌봄인력의 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

※위촉(채용) 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉(면직)됨

2026년 월 일

확인자 : (서명)

인천만수북초등학교장 귀하

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서(학생돌봄인력)

대상자

성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

  본인은 인천만수북초등학교의 학생돌봄인력 위촉(예정)자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다. 또한 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제20조의5 제2항 제2호에 따른 학생돌봄인력의 배치 등을 적용하는 것에 동의합니다.

2026 년 월 일

   동의자

(서명 또는 인)

인천남동경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

행정정보공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 인천만수북초등학교

2. 이용사무(이용목적) : 학생돌봄인력 채용

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

   ※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

       ( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :                           

4. 정보주체(본인) 동의사항

   ○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

  ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

                                            2026 년 월   일

             대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)

                                     생년월일 :

                                     전화번호 :

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]

채용서류 반환청구서

접수번호

접수일자

청구인

성명

수험번호

주 소

반환장소

(주소와 다른 경우 기재)

반환청구서류

「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다.

   2026 년 월 일

청구인

(서명 또는 인)

인천만수북초등학교장 귀하

공지사항

1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다.

2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다.

3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]